身体の機能や心の状態についてチェックしてみましょう。自分やご家族の状態を知ることで相談もしやすくなります。

基本チェックリスト

次の25項目に対し回答してください。自分に必要な取り組みが判定できます。

①バスや電車で1人で外出していますか

（公共機関の利用または自分で車を運転している場合は、「はい」に該当）

配点／はい 0点 、いいえ1点

②日用品の買い物をしていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

③預貯金の出し入れをしていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

（家族に頼んでいる場合は、「いいえ」に該当）

④友人の家を訪ねていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑤家族や友人の相談にのっていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑥階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑦椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑧15分間位続けて歩いていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑨この1年間に転んだことがありますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑩転倒に対する不安は大きいですか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑪6カ月間で2〜3kg以上の体重減少はありましたか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑫身長と体重からBMIを計算してください。

身長　　　（cm）

体重　　　（kg）

＜BMIを算出（=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)）して、18.5未満になるかどうかで配点する＞

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑬半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑭お茶や汁物等でむせることがありますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑮口の渇きが気になりますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑯週に1回以上は外出していますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑰昨年と比べて外出の回数が減っていますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑱周りの人から『いつも同じ事を聞く』などの物忘れがあると言われますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

⑲自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

配点／はい 0点 、いいえ1点

⑳今日が何月何日かわからない時がありますか

配点／はい 1点 、いいえ0点

㉑（ここ2週間）毎日の生活に充実感がない

配点／はい 1点 、いいえ0点

㉒（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

配点／はい 1点 、いいえ0点

㉓（ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

配点／はい 1点 、いいえ0点

㉔（ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない

配点／はい 1点 、いいえ0点

㉕（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする

配点／はい 1点 、いいえ0点

判定

①〜⑳の合計が10点以上　⑥〜⑩の合計が3点以上　⑪〜⑫の合計が2点　⑬〜⑮の合計が2点以上の方

生活面で不安な面が出てきているようです。お住まいの市町や地域包括支援センターに相談してみましょう。

上記の判定内容に追加して⑯で「いいえ」と答えた方、⑱〜⑳で2点以上の方、㉑〜㉕で2点以上該当する場合

うつ傾向や閉じこもり、認知症の面で注意が必要です。お住まいの市町や地域包括支援センターに相談してみましょう。

上記に合致しない場合

特に気になる面はないようです。もし不安なことや相談したいことがある場合は、お住まいの市町や地域包括支援センターに相談してみましょう。